Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e della Trombosi

        

Walter Ageno*, Domenico Prisco**

*Dipartimento di Medicina Clinica, Università dell’Insubria, Varese
** Dipartimento di Area Critica Medico-chirurgica, Università di Firenze

 

INTRODUZIONE


La patologia tromboembolica venosa è associata ad un importante tasso di morbosità e mortalità con un conseguente elevato impatto sui costi sanitari (1). I pazienti sottoposti a procedure chirurgiche ortopediche cosiddette maggiori (le quali includono la chirurgia protesica d’anca e la chirurgia protesica di ginocchio), risultano tra le categorie di pazienti a maggior rischio di tromboembolismo venoso (TEV), cioè di trombosi venosa profonda (TVP) e di embolia polmonare (EP); questo rischio è presente non solo nei giorni immediatamente successivi all’intervento, ma si protrae anche nelle 4-5 settimane successive. In base ai risultati di diversi studi clinici nei quali a tutti i pazienti sottoposti a procedure di chirurgia ortopedica maggiore veniva eseguito uno screening per la TVP mediante esecuzione di flebografia, in assenza di misure di profilassi antitrombotica l’incidenza di TVP varia dal 40% al 60%; in particolare, l’incidenza di TVP prossimale (ossia di una trombosi localizzata nel distretto venoso femoro-popliteo) varia dal 10% al 30% con un considerevole impatto sul successivo rischio di EP (2). Nonostante infatti la maggior parte di questi trombi evidenziati mediante screening flebografico rimanga asintomatico ed abbia la tendenza a risolversi spontaneamente, in alcuni pazienti questi trombi possono in realtà propagarsi o recidivare, così determinando una occlusione sintomatica del vaso o l’embolizzazione al polmone. L’incidenza di EP dopo chirurgia ortopedica maggiore ed in assenza di misure di prevenzione può così variare dall’1% al 10%. Non di rado, gli episodi di TEV sintomatico si verificano dopo che i pazienti sono stati dimessi dall’ospedale, anche a distanza di alcune settimane dalla procedura chirurgica.  

 


PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO IN CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE
Negli ultimi anni l’utilizzo routinario di farmaci anticoagulanti ha svolto un ruolo fondamentale nel ridurre la morbosità e la mortalità associate al TEV in pazienti che sono sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore (2). In base a quanto dimostrato dai risultati degli studi clinici, i farmaci anticoagulanti che si sono dimostrati più efficaci nella riduzione del rischio di TEV sono le eparine a basso peso molecolare (EBPM) il fondaparinux, e gli antagonisti della vitamina K. Le EBPM hanno sostituito da oltre 10 anni l’eparina non frazionata (ENF) in questi pazienti per la loro maggiore efficacia. Le EBPM sono risultate superiori in efficacia anche agli inibitori della vitamina K, come il warfarin, con un simile profilo di sicurezza (3). Il fondaparinux è un farmaco sintetico, costituito da cinque unità saccaridiche (pentasaccaride) che esercita il suo effetto anticoagulante inibendo il fattore Xa in modo indiretto tramite il legame ad alta affinità con l’antitrombina. Quattro studi clinici di fase III condotti in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore hanno dimostrato l’efficacia di fondaparinux, con l’evidenza di una riduzione del rischio di TEV superiore al 50% se confrontato con l’EBPM enoxaparina (4). Va detto, però, che vi è stato, rispetto ad enoxaparina, un incremento di alcuni eventi emorragici, quelli definiti dal cosiddetto indice di sanguinamento, anche se in assenza di differenze negli eventi emorragici clinicamente rilevanti...

 

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